PROF ANTONIO RUFFO
Specialista in Urologia Andrologia Chirurgia Ricostruttiva Genitale e Uretrale
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LA MALATTIA DI LA PEYRONIE
L'induratio penis plastica conosciuta anche col nome di malattia di la Peyronie è una collagenopatia che colpisce la Tunica albuginea, che è la fascia peniena più profonda che ricopre i corpi cavernosi.
Questa condizione è caratterizzata da un processo infiammatorio e poi fibrotico che determina la formazione di placche.
La malattia si caratterizza inizialmente per un dolore in erezione e una curvatura peniena in corripondenza dell'area fibrotica.
Epidemiologia e fattori di rischio
L’incidenza della malattia sintomatica è di poco inferiore all’1%, mentre si ritiene che in forma asintomatica sia presente in oltre il 20% degli uomini. Colpisce più frequentemente i soggetti al di sopra dei 40 anni con un picco nella sesta decade di vita. L’eziologia è ignota e probabilmente multifattoriale. Vi sono tuttavia alcune condizioni in cui la malattia si manifesta con frequenza maggiore rispetto alla popolazione generale: il diabete mellito (14%), l’ipertensione arteriosa (8%), l’assunzione cronica di farmaci (19%) e il tabagismo (30%).
Può essere associata ad altre malattie del connettivo quali la fibrosi palmare o malattia di Dupuytren, la fibrosi plantare e la timpanosclerosi.
Sintomatologia
La sintomatologia inizialmente è subdola: molto spesso il paziente avverte la presenza di una nodularità nel pene che porta a consultare il medico.
Successivamente la malattia è solitamente caratterizzata da dolore che culmina quando il pene è in erezione. L’obiettivo della visita del medico è quello di rassicurare il paziente della benignità della patologia e indagare la storia familiare e personale del paziente. In particolar modo se vi sono casi in famiglia di parenti con malattie fibrotiche, se la libido è conservata, se vi è una concomitante disfunzione erettile.
Nel 20-70% dei casi è presente un deficit erettivo, ma la percentuale di pazienti che lamentano una “inadeguatezza sessuale” può raggiungere il 90%. La patogenesi della disfunzione erettile è molteplice: spesso il dolore durante l’erezione e fenomeni di ansia/frustazione rendono impossibile ottenere un rapporto sessuale soddisfacente. In circa il 60% dei casi è presente un disfunzione erettile per alterazione del meccanismo veno-occlusivo, nel 30% dei pazienti viene messa in evidenza un’alterazione della dinamica arteriosa a causa dell’estensione el processo patologico alle strutture trabecolari e vascolari cavernose.
Diagnosi
In secondo luogo si oggettiva il grado di curvatura grazie alla auto-fotografia. Il paziente riporta al medico delle fotografie con il pene in erezione che testimoniano quanto sia grave la Induratio Penis Plastica.
Esami complementari sono l’ecografia che valuta le calcificazioni costituite all’interno del corpo cavernoso e in ultima istanza, quasi mai utilizzata, la RM.+
Recentemente, è stato messo appunto un nuovo metodo per la diagnosi della fibrosità dei corpi cavernosi: l’Elastosonografia. Questa metodica permette di identificare fibrosità dei tessuti penieni ancor prima che si possano manifestare clinicamente.
Esiste un trattamento medico?
La patologia riconosce una Fase iniziale infiammatoria e una Fase tardiva di stabilizzazione.
La terapia medica trova indicazione nella fase iniziale con l’utilizzo di integratori, vitamina E, POTABA, alcuni chemioterapici, Pentossifilina, PDE-5, iniezioni intraplacca di calcio antagonisti come il Verapamil. Anche le Onde d'urto hanno dimostrato una certa azione soprattutto sulla modulazione del dolore.
Le collagenasi Clostridium histolyticum (Xiapex®, Xiaflex®) sono l'unico farmaco approvato per questa patologia, dando un migliormanto della curvatura nei pazienti trattati.
Un'altro trattamento efficace è quello che prevede l'utilizzo delle iniezioni intraplacca di Plasma ricco di piastine (PRP).
Qual è il trattamento definitivo?
Il gold standard per la cura della patologia è il trattamento chirurgico. In letteratura sono state descritte molte tecniche chirurgiche alternative alle quali si può far riferimento in base al grado di gravità della malattia.
Il paziente deve comprendere che la curvatura può persistere o ritornare il pene, con alcune tecniche come la plicatura può accorciarsi e può decrescere la funzione sessuale o la libido.
Ho una curvatura semplice, inferiore ai 70 gradi con funzione erettile conservata; che intervento posso fare?
La scelta va indirizzata verso la tecnica più semplice, vale a dire quella di Nesbit, e il paziente, dopo adeguata informazione, accetti l’accorciamento del pene che tale comporta.
La procedura di Nesbit consiste in una incisione ellittica nella parte convessa della curvatura con successiva sutura trasversale.
La procedura Yachia consiste in una incisura longitudinale della tunica albuginea sul lato convesso e successiva sutura trasversale senza rimuovere tunica albuginea.
La Plicatura, infine consiste in multiple piccole incisioni trasversali e parallele separate da uno spazio di circa 0,5 cm. L’incisione avviene fra le fibre longitudinali della tunica ma non sono violate le fibre circolari della stessa. Successivamente le fibre longitudinali fra le due incisioni parallele vengono rimosse generando la plicatura. Il difetto è chiuso con una sutura trasversale.
Ho una curvatura maggiore di 60°, complessa, con una placca estesa e funzione erettile conservata; che intervento è possibile effettuare?
Nei casi in cui la Induratio Penis Plastica si presenta in maniera complessa è utile sicuramente effettuare un intervento di grafting.
In questo tipo di intervento il graft utilizzato dovrebbe rassomigliare il più possibile alla tunica albuginea del pene; in questo modo risulta minimamente invasiva, con una bassa probabilità di reazioni di rigetto; deve essere resistente alle infezioni e deve fare in modo da preservare la capacità erettile.
Sono stati utilizzati molti materiali cercando di sopperire alle caratteristiche suddette; sicuramente, il materiale che ha dato miglior risultati è il graft di derma suino.
Ho una curvatura complessa con presenza di disfunzione erettile e refrattarietà ai PDE 5i; quale è l’intervento adatto?
L’intervento che assicura miglior successo è sicuramente quello di innesto di grafts ed innesto di protesi peniena.
In questo modo è possiible recuperare sia la funzionalità che l’estetica dell’organo penieno. Esistono vari tipi di protesi: malleabili, rigide, bi-componenti o tri-componenti.
in questo caso sarà il chirurgo in base alla complessità dell’intervento ed alle aspettative del paziente a decidere quale protesi possa essere impiantata.
In clinica le protesi peniene più utilizzate sono le tri-componenti: sono costituite da due cilindri paralleli che vanno inseriti all’interno dei corpi cavernosi e un serbatoio pieno di alcuni cc di liquido, che, una volta premuto, riempie i cilindretti irrigidendoli, cosicchè da mimare una erezione fisiologica. Il serbatoio è collocato all’interno della borsa scrotale o a livello sovrapubico.
La degenza post – operatoria è breve: di solito il paziente è ricoverato per un massimo di tre giorni. L’anestesia praticata è la loco – regionale con minimi rischi per il paziente.
Complicanze
Il decorso post – operatorio è caratterizzato da poche complicanze e per lo più locali; edema penieno, dolenzia locale e possibilità di contrarre lievi infezioni. I rapporti sessuali sono controindicati per tre mesi dalla data di intervento.
Possono manifestardi edemi della cute peniena, del prepuzio ed ematomi che vengono evitati con una medicazione leggermente compressiva per 24-48 ore o con il posizionamento di un drenaggio lungo l’asta in caso di interventi di maggior complessità. I deficit di erezione postoperatori sono molto rari e dipendono da lesione del fascio vascolo – nervoso; deficit vascolari in genere si compensano dal flusso ematico dell’arteria dorsale proveniente dal lato opposto.
Può residuare un deficit di sensibilità cutanea ad estensione variabile. Complicanze a distanza sono rappresentate da aderenze fra cute e albuginea e a dilatazione aneurismatica delle zone suturate.
